Justiça deu ultimato para que a SulAmérica autorize e pague integralmente procedimentos pós-bariátrica; nova ordem prevê pagamento de multa
O caso envolve a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, que foi condenada pela Justiça a autorizar e custear integralmente as cirurgias plásticas reparadoras indicadas após o emagrecimento decorrente da bariátrica, mas, segundo a paciente, a determinação ainda não foi cumprida.
A decisão judicial determinou a cobertura de uma série de procedimentos reparadores, incluindo abdominoplastia, reconstrução de mama com prótese, correções de excesso de pele nos braços, coxas e flancos, além de outros procedimentos necessários ao tratamento pós-bariátrica.
A Justiça destacou que as cirurgias possuem caráter reparador e funcional, não sendo consideradas apenas procedimentos estéticos. O entendimento segue a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema Repetitivo 1069, que estabelece que planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica.
Decisão de 2023 foi confirmada pelo Tribunal de Justiça
Conforme o processo, a tutela de urgência foi concedida ainda em 2023 e posteriormente confirmada por sentença. A SulAmérica recorreu da decisão, mas o recurso foi negado pela Câmara Única do Tribunal de Justiça do Amapá, mantendo a obrigação de custear os procedimentos.
Mesmo após o trânsito em julgado, quando não há mais possibilidade de recurso sobre a decisão principal, a operadora de saúde não teria atendido a determinação judicial.
A empresa teria apresentado apenas autorizações administrativas, sem eficácia para viabilizar as cirurgias, inclusive com dificuldades relacionadas à indicação de profissionais e agendamento dos procedimentos.
Paciente recusa proposta de reembolso
Em audiência de conciliação, a SulAmérica apresentou proposta de reembolso limitado a R$ 110.420,00, além de pagamento de R$ 12 mil para composição de multas.
A proposta, porém, não foi aceita pela paciente. A decisão judicial destacou que a sentença determinou o custeio integral do tratamento, incluindo honorários médicos, materiais e demais custos necessários, e que o reembolso posterior transferiria para a paciente o ônus financeiro de antecipar um procedimento de alta complexidade.
Pagamento e agendamento
Diante da demora no cumprimento, a justiça determinou novas medidas contra a operadora. Em decisão do dia 26 de junho, o juiz Ernesto Collares, da 2ª Vara Cível de Macapá, obriga que a SulAmérica pague integral o honorários médicos diretamente à clínica responsável, adote as providências para garantir a reserva de agenda no hospital e comprove o pagamento e a confirmação das cirurgias.
O magistrado também fixou multa diária de R$ 1 mil em caso de novo atraso, limitada ao valor máximo de R$ 50 mil, considerando o tempo de espera, as tentativas frustradas de cumprimento e a necessidade de garantir efetividade à decisão judicial.
